Dizayn Teknik Boru ve Elemanları San. ve Tic A.Ş.
VERİ SAHİBİ BVURU FORMU
1. Başvuru Yöntemi :
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesinde sayılan haklanız
kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları
Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan ntemlerden biriyle
başvurunuzu Şirketimize iletebilirsiniz.
BAŞVURU YÖNTEBAŞVURU YAPILACAK ADRES BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK BİLGİ
1. Yazı Olarak Başvuru :
Islak imzalı şahsen başvuru veya
Noter vasıtasıyla ;
Atark Mahallesi Adnan Menderes Caddesi No:6 34522 raç-Esenyurt / ISTANBUL,
TÜRKİYE
Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebiyazılacaktır. 2.
Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla
Kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi ile
dizaynteknik@hs03.kep.tr
E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebiyazılacaktır. 3.
Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru
Şirketimizin sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz kullanılmak suretiyle
kvkk@dizayngrup.com.tr
E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. 4.
Sistemimizde Bulunmayan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru
Mobil imza/e-imza içerecek biçimde Şirketimizin sisteminde bulunmayan elektronik posta adresinizi
kullanmak suretiyle
kvkk@dizayngrup.com.tr
E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebiyazılacaktır.
Tarafıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin
niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün inde yanıtlandılacaktır.
Yatlarız ilgili Kanun’un 13üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan
tarafınıza ulaştılacaktır.
2. Kimlik ve İletişim Bilgileriniz
Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanla
doldurunuz.
Ad-Soyadı:
T.C. Kimlik Numara :
Diğer Ülke Vatandaşları için Pasaport Numarası veya Kimlik Numarası:
Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi / İş Yeri Adresi:
Cep Telefonu:
Telefon Numarası:
Faks Numarası:
E-posta Adresi:
3. Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü
taraf firma çalışanı, hissedar gibi)
Müşteri
Ziyarei
İş ortağı
Diğer: ………………………………………………………..
Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz Birim:………………….…………………………………………………
Konu: …………………………………..…………………………………….…………...………………………………………………
Eski Çalışanım
Çalıştığım llar : …………………………………….
Diğer: …………………………………………………..
İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım
Tarih : ………………………………………………………………..
Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım
Lütfen çalıştığız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz
………………………………………………………………………………
4. Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:
…………………..…………….……………………………….……………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………..…………….……………………………….……………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanın tarafınıza bildirilme ntemini seçiniz:
Adresime gönderilmesini istiyorum.
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
(E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
Elden teslim almak istiyorum.
(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olma
gerekmektedir.)
İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen
kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap
verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykı ve haksız bir şekilde veri paylaşından
kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin
sağlanmaamacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya
sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz
taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde
Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul
etmemektedir.
Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :